核心医疗学科：

全科医生：全面评估老人的整体状况（多重用药、多种慢病共存），处理急性病症，制定长期的医疗照护计划，并协调其他专科。

康复医学科医生及治疗师团队：评估功能障碍程度，制定全面的康复处方。

物理治疗师（PT）：负责维持和改善身体功能。指导并实施床上关节活动度训练、肌肉力量训练；教授照护者正确的翻身、移位技巧；预防关节挛缩和肌肉萎缩。

作业治疗师（OT）：关注日常生活活动能力。提供适应性建议（如如何使用辅助器具进食），进行认知功能训练，改造家居环境以提高安全性和便利性。

言语治疗师（ST）：评估和处理吞咽困难与沟通障碍。提供安全的进食/喂食方案（防噎呛），进行吞咽功能训练；对于失语或插管老人，提供替代性沟通方法。

临床营养科/营养师：评估营养状况，制定个体化营养支持方案。针对吞咽困难设计糊餐或匀浆膳；计算每日所需热量、蛋白质和水分，预防营养不良和脱水；对糖尿病、肾病等提供特殊饮食指导；处理便秘问题。

专业照护与支持学科：

伤口造口治疗师/专科护士：预防和处理压疮，评估压疮风险，指导选用合适的减压床垫和敷料；对已发生的压疮进行专业清创、换药和记录；处理失禁性皮炎。

中医师/疼痛科医生：当老人存在慢性疼痛（如癌痛、神经痛、关节痛）时，进行专业评估和多模式镇痛管理，极大提升生活质量。

精神心理科医生/临床心理师：评估和治疗抑郁、焦虑、谵妄、睡眠障碍等精神心理问题。对因认知症（如阿尔茨海默病）引起的行为精神症状（BPSD）提供药物和非药物干预建议。

呼吸治疗师：针对有肺部感染、慢性阻塞性肺疾病或痰液排出困难的老人，进行呼吸道管理，如指导体位引流、叩背排痰、雾化治疗等。

护理人员：执行日常医疗护理，如导管护理、注射、监测生命体征；同时是重要的健康教育和与家属沟通的桥梁。

社会工作者：提供至关重要的非医疗支持。协助链接社区资源、申请福利补助；调解家庭矛盾；为照护者提供心理疏导和喘息服务信息；在临终关怀阶段提供支持。